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性　別	男性　 女性
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Ｑ1.	損傷箇所をお選びください。[必須回答]
	フロント フロント前面 右フロント 左フロント 右側面 左側面 後方 右後方 左後方 フロント足回り 後ろ足回り 横転 水没 焼失
Ｑ2.	メーカー[必須回答]
	トヨタ 日産 ホンダ 三菱 マツダ いすゞ スバル スズキ ダイハツ 光岡 日野 国産その他 外車
Ｑ3.	車名[必須回答]
Ｑ4.	型式
Ｑ5.	年式[必須回答]
	2020年/令和2年 2019年/平成31年・令和元年 2018年/平成30年 2017年/平成29年 2016年/平成28年 2015年/平成27年 2014年/平成26年 2013年/平成25年 2012年/平成24年 2011年/平成23年 2010年/平成22年 2009年/平成21年 2008年/平成20年 2007年/平成19年 2006年/平成18年 2005年/平成17年 2004年/平成16年 2005年/平成17年 2004年/平成16年 2003年/平成15年 2002年/平成14年 2001年/平成13年 2000年/平成12年 1999年/平成11年 1998年/平成10年 1997年/平成9年 1996年/平成8年 1995年/平成7年 1994年/平成6年 1993年/平成5年 1992年/平成4年 1991年/平成3年 1990年/平成2年 1989年/平成1年 それ以前の年
Ｑ6.	登録番号（ナンバープレート）[必須回答]
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	有 無
Ｑ9.	エアバッグの有無[必須回答]
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Ｑ10.	排気量
Ｑ11.	トランスミッション
	オートマチック マニュアル
Ｑ12.	ハンドル
	左ハンドル 右ハンドル
Ｑ13.	ボディーカラー
	ホワイト ブラック レッド ブルー ネイビーブルー シルバー パールホワイト グレー イエロー グリーン ゴールド ブラウン ベージュ オレンジ ピンク パープル その他
Ｑ14.	走行距離
	10，000km以下 20，000km以下 30，000km以下 40，000km以下 50，000km以下 60，000km以下 70，000km以下 80，000km以下 90，000km以下 100，000km以下 110，000km以下 120，000km以下 130，000km以下 140，000km以下 150，000km以下 200，000km以下 それ以上の距離
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